ПСИХОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ И ТЕХНИКИ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ВЛЕЧЕНИЯ К УПОТРЕБЛЕНИЮ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ У ХИМИЧЕСКИХ АДДИКТОВ

Старков Д. Ю. Психогенні фактори та техніки нейтралізації потягу до вживання психотропних речовин у хімічних адиктів // Актуальні проблеми психології : Збірник наукових праць Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України. Том XI : Психологія особистості. Психологічна допомога особистості : Вип. 13 / Ін-т психології ім. Г. С. Костюка НАПН України. – Київ : Фенікс, 2015. – С. 256-267.

 

В статье рассмотрено участие патологического влечения (ПВ) к употреблению психотропных веществ в синдроме химической аддикции. Описана феноменологическая картина проявлений ПВ. Рассмотрены наркологическая, бихевиоральная и когнитивно-поведенческая модели ПВ, показана их недостаточность в описании этого феномена. На основе теории мотивации Ж. Нютена построена новая модель патологического влечения, где аддиктивная мотивация к употреблению рассматривается как закрепленный опытом инструментальный канал удовлетворения базовых потребностей. Показана первичная необходимость создания альтернативных «здоровых» каналов удовлетворения потребностей в работе с ПВ в частности, и в лечении аддикции в общем. Предложен принцип построения работы по нейтрализации ПВ и приведены конкретные техники. 

 

 

Русский перевод

Оригинальный украинский текст

 

 

УДК 316.614.034; 316.624

 

ПСИХОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ И ТЕХНИКИ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ВЛЕЧЕНИЯ К УПОТРЕБЛЕНИЮ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ У ХИМИЧЕСКИХ АДДИКТОВ

 

Старков Д. Ю., младший научный сотрудник лаборатории психологии социально дезадаптированных несовершеннолетних Института психологии имени Г. С. Костюка НАПН Украины. E - mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность. Патологическое влечение (ПВ) к употреблению психотропных веществ играет значительную роль в общей картине био-психо-социального синдрома химической аддикции. Обострение ПВ может быть причиной возвращения к употреблению, то есть препятствует достижению цели-минимум «лечения» аддикции - достижение стабильной долгосрочной ремиссии. Поэтому во всех подходах психотерапии аддикций признается важность работы с ПВ. А в наркологическом подходе ПВ вообще считается центральной проблемой аддикции: «основная мишень - стержневое расстройство синдрома зависимости - патологическое влечение» [4, с. 117]. Поэтому одним из важных показателей эффективности программ психотерапии аддикций является наличие действенных психокоррекционных техник работы с патологическим влечением. С одной стороны, как методологическая база для построения таких коррекционных методик, с другой стороны, для научного понимания природы ПВ, важным является создание модели психогенеза патологического влечения к употреблению психотропных веществ.

Целью данной работы является обзор существующих моделей патологического влечения к употреблению психоактивных веществ, создания новой модели психогенеза ПВ, построение на основе этой модели общих принципов психокоррекции и конкретных методик нейтрализации ПВ.

Феномен патологического влечения часто определяется как специалистами, так и самими аддиктами как неудержимое желание употребить психотропные вещества. Многими авторами, например Т. Горским [3] (среди заграничных авторов) В. Чередниченко и В. Альтшулером [9] (среди постсоветских авторов) отмечается также процессуальный характер патологического влечения, когда «неудержимой» фазе влечения предшествуют менее выраженные по силе фазы развития ПВ. Так Т. Горский [3] выделяет следующие этапы процесса развития ПВ: эйфорическая память, позитивные ожидания, обсессивная фаза (навязчивые мысли об употреблении), компульсивная фаза (навязчивое желание употребить), телесное влечение. Также отмечается, что ПВ является не единственным механизмом возвращения к употреблению. Можно выделить еще такие следующие механизмы [2]: 1.) «временная амнезия» (аддикт временно забывает о своем решении не употреблять и о вреде, который новое употребление может нанести); 2.) помутнение сознания (мышление становится алогичным, начало употребления будет рационализироваться «бессмысленными» доводами); 3.) «сознательное» употребление (аддикт, несмотря на последствия, сознательно решает начать употребление). Перечисленные механизмы прерывания ремиссии не сопровождаются обострением влечения к употреблению.

На сегодняшний день наиболее разработанными и распространенными моделями этиологии и механизма патогенеза ПВ является модель патологического влечения как обсессивно-компульсивного расстройства, наркологическая, бихевиоральная и когнитивно-поведенческая модели.

Одной из наиболее распространенных моделей ПВ есть отнесение его к обсессивно-компульсивным расстройствам (ОКР). Однако, как по мнению автора, так и некоторых других исследователей аддикций [5], такая модель не выдерживает критики. Да, патологическое влечение к употреблению и обсессивно-компульсивные расстройства оба характеризуются навязчивыми мыслями (обсессиями), которые переходят в действия (компульсии). Но на этом их сходство заканчивается. В обсессивно-компульсивных расстройствах навязчивые состояния воспринимаются личностью как бы такими, которые навязаны извне (эго-дистонными); осознается их полная бессмыслица; личность пытается оказывать сопротивление, но бессильная противодействовать этим состояниям; борьба мотивов не прекращается; ОКР всегда сопровождаются тревогой. Напротив, патологическое влечение к употреблению психотропных веществ воспринимается личностью как собственное желание (является эго-синтонным); само состояние ПВ воспринимается не как в принципе бессмысленное, а, скорее, как запрещенное обстоятельствами (в ОКР «я не хочу этого делать, но вынужден»; в ПВ – «я хочу употребить, но мне нельзя»); личность аддикта, в действительности, способна оказывать сопротивление любому уровню влечения к употреблению, но перестает это делать; сначала прекращается борьба мотивов, потом начинается употребление (можно сказать, что в ОКР человек проигрывает борьбу, в ПВ человек сдается); само состояние влечения может быть окрашено любыми эмоциями, но чаще всего это сопровождается эйфорическими воспоминаниями об употреблении. Сравнивая характеристики ОКР и ПВ, можно сделать вывод про различную природу этих двух явлений. Особенно это становится очевидно при сравнении характера борьбы мотивов: при ОКР мотив оказывать сопротивление остается до конца, но происходит рост навязчивого мотива, который побеждает (хотя борьба мотивов происходит на всем протяжении навязчивых действий); при ПВ постепенно пропадает мотив оказывать сопротивление, человек может начать употреблять даже при слабом мотиве к употреблению (действия начинаются после прекращения борьбы мотивов). Можно говорить, что при ОКР становится слишком сильным мотив к навязчивым действиям, а в ПВ становится слишком слабым мотив оставаться трезвым. Учитывая другие механизмы возвращения аддикта к употреблению без обострения ПВ, можно говорить об отсутствии борьбы мотивов перед началом употребления как про общую характеристику прерывания ремиссии. Картина оказывается такой, что у аддикта перед рецидивом употребления как будто не желание употребить является слишком сильным, а мотивация оставаться трезвым является слишком слабой (в независимости о того, заостряется ПВ перед рецидивом употребления, или нет). Поэтому модель ПВ как ОКР неспособна достаточно описать как полную феноменологию самого ПВ, так и других механизмов возвращения к употреблению. Также достаточно эффективных техник нейтрализации ПВ на основе этой модели не разработано.

В наркологической парадигме как причина ПВ рассматриваются нарушения процессов катехоламиновой нейромедиации. Существует множество исследований патогенеза влечения к употреблению в состоянии наркотического опьянения и абстинентного синдрома, которые подтверждают эту связь (например, для людей в состоянии алкогольного абстинентного синдрома однозначной является связь ПВ с повышенным уровнем дофамина в синапсных щелях, для «вымывания» которого необходимым является прием алкоголя [4, с. 13-32]). Хотя автор не встречал подобных биологических исследований связи уровня ПВ с нейромедиаторным механизмом для аддиктов в трезвом состоянии, но является очевидным, что в наркологической практике имплицитно принимается точка зрения на исключительно биологическую этиологию этого процесса. Как следствие, как средства покупки ПВ в состоянии ремиссии также выбираются разные психотропные вещества (чаще всего разного вида антидепрессанты [4, с. 117-125]), которые влияют на эти нейромедиаторные процессы. Не исключая возможную связь ПВ в трезвом состоянии с нарушением нейромедиаторных процессов, следует заметить, что влечение к употреблению - это сложный психический процесс, а поиск вещества для употребления может быть высокоорганизованной деятельностью со многими компонентами (нахождение денег, поиск самого вещества, обеспечения безопасности и так далее), которая организуется вокруг патологического мотива употребления. В то время как нарушение нейромедиаторных процессов на психическом уровне может лишь создать те или другие неприятные диффузные ощущения, переход этих ощущений к предметному желанию употребления и дальше к «аддиктивной» деятельности (поиску вещества и т.п.) может быть лишь опосредствованным психическими процессами. То есть для возникновения ПВ мало нарушения самих нейромедиаторных процессов, необходимое их опредмечивание в соответствующей психической деятельности, которая «закреплена» за этими нейрохимическими процессами. Именно эта психическая деятельность, а не нейрохимические процессы, и является «психической основой» патологического влечения. Если за этими же нейрохимическими процессами будет «закреплена» другая психическая деятельность, которая возобновляет нейромедиаторный баланс (например, релаксации), то нарушение нейромедиаторного баланса будет приводить не к желанию употребить, а к желанию расслабиться (изменится мотив и организованная вокруг него деятельность). О важности учета психических процессов, которые опосредствуют переход от нейрохимических процессов к поведению, отмечал еще Б. С. Братусь [1, с. 175]. Другое замечание к наркологической модели заключается в том, что хотя нарушение катехоламинового баланса и может привести к возникновению влечения, но не все случаи влечения возникают в результате нарушения этого баланса (то есть соответствующие нейрохимические процессы являются достаточным, но не необходимым условием возникновения ПВ). Так у человека с наркотической аддикцией на достаточно большом сроке ремиссии может возникнуть влечение, когда он пообщается с «наркоманом под кайфом». В данном случае понятно, что здесь феномен ПВ является лишь психическим явлением, а не нейропсихическим. Все эти замечания к наркологической модели опосредствовано подкрепляются достаточно низкими показателями эффективности медикаментозной терапии ПВ для достижения стабильной долгосрочной ремиссии (где корректируется с помощью тех или других психотропных препаратов лишь соответствующие нейрохимические процессы, а аддиктивная деятельность решения проблем через употребление не изменяется). Поэтому можно резюмировать, что наркологическая модель достаточно хорошо описывает ПВ в состоянии опьянения и абстинентного синдрома, но мало пригодна для описания ПВ и работы с ним в состоянии долгосрочной ремиссии.

В бихевиоральной модели ПВ объясняется через принципы условно-рефлекторного научения, где аддиктивное поведение обусловливается и подкрепляется стимулом удовольствия от употребления. На основе этой модели построены аверсивные методики психокоррекции влечения к употреблению, где пытаются выработать негативный рефлекс к употреблению психотропных веществ с помощью разных негативных стимулов [4, с. 247]. Такие аверсивные методики купирования ПВ имеют такой же низкий результат, как и медикаментозные. Кроме нереализованности в действенных практических техниках поведенческая модель имеет и более глубокие методологические замечания. Во время прогресса химической аддикции наблюдается процесс уменьшения эйфорического эффекта от употребления и увеличения негативных последствий от него. Так, где-то в середине второй стадии химической аддикции наблюдается или полное отсутствие, или слабую и непродолжительную эйфорию, и тяжелые эффекты абстинентного синдрома. Исходя из модели оперантного обусловливания, таким образом ПВ должно было бы редуцироваться естественным путем, потеряв свой подкрепляющий позитивный стимул и получив негативный стимул (наказание). Но в реалии с прогрессом аддикции наблюдается и рост уровня ПВ, несмотря на затухание подкрепляющего эйфорического эффекта от употребления. Следовательно, поведенческая модель обусловливания не может объяснить (или, по крайней мере, не может в полной мере объяснить) природу патологического влечения к употреблению.

Более расширенная модель ПВ представлена в когнитивно-поведенческом направлении психотерапии аддикций [10]. КПТ модель патологического влечения к употреблению также построена на принципах обусловливания, но учитывается не только оперантное, но и классическое обусловливание. Кроме того, в КПТ модели применяется расширенная «формула» психической реакции на внешние стимулы S→K→R (стимул→автоматические мысли→реакция), в отличие от бихевиористической S→R (стимул→реакция). Так, модель ПВ в когнитивно-поведенческом приближении выглядит следующим образом. Благодаря оперантному обусловливанию закрепляется позитивная реакция на наркотик (патологический влечение). Кроме того, благодаря классическому обусловливанию закрепляется позитивная реакция на другие стимулы, которые сопровождали употребление (ассоциируемые стимулы), которые называют «триггерами». Таким образом триггеры (ассоциируемые стимулы) благодаря эффекту классического обусловливания могут также вызывать ПВ. Далее, стимулы в КП-модели вызывают реакцию не непосредственно, а опосредствовано через когнитивные схемы. Поэтому развитие влечения к употреблению будет описываться следующей схемой: «триггер→позитивные автоматические мысли→влечение». Такая модель имеет более широкие практические возможности. Во-первых, она предусматривает в профилактике ПВ избежание не только прямых стимулов (непосредственно наркотика), но и ассоциируемых стимулов (какие ассоциируются с наркотиком и употреблением). Так для химического аддикта на первых этапах трезвости является крайне необходимым соблюдение определенных «ограничений в трезвости» (избегание триггеров): не иметь контакта с наркотиком и всем, что ассоциируется с ним (не брать наркотик в руки; не посещать места, где употребляют; не общаться с людьми, которые употребляют; не посещать места, которые напоминают об употреблении; изменить привычки, которые ассоциируются с употреблением и т.п.). Вторым преимуществом КПТ модели влечения является учитывание автоматических мыслей, которые являются предшественниками ПВ: работа с позитивными автоматическими мыслями и эйфорическими воспоминаниями об употреблении является одним из основных направлений работы с ПВ в этом подходе. Основными техниками при этом являются: напоминание о негативных последствиях употребления, поиск ошибок в автоматических мыслях и их анализ, оспаривание автоматических мыслей, которые приводят к развитию ПВ. Кроме того в КПТ подходе практикуются техники работы непосредственно с влечением - разнообразные десенсебилизации и релаксации (наиболее распространенной является «техника овладения влечением», принцип которой заключается в «сведении» ПВ к телесным ощущениям и работе уже непосредственно с ними). Также в КПТ модели предлагаются «чисто поведенческие» методы работы с влечением - отвлечься, переключиться на другую деятельность и т.д. Однако, несмотря на все свои весомые преимущества, КПТ модель, не может избежать того же методологического замечания, что и бихевиористическая модель - модели, которые построены на принципе обусловливания, не могут объяснить повышения уровня ПВ с прогрессом аддикции (во время которого подкрепляющие стимулы угасают, а наказующие наоборот, растут). Хотя в КПТ модели сделана попытка объяснить этот эффект с помощью негативного подкрепления абстинентным синдромом (тяжелые эффекты которого снимает наркотик), но таким образом невозможно объяснить возникновение влечения в трезвом состоянии, когда абстинентный синдром уже прошел.

Следовательно, хотя разработанные ранее модели (ОКР, наркологическая, бихевиоральная, когнитивно-поведенческая) и хорошо описывают отдельные проявления ПВ, но в полной мере объяснить всю феноменологическую картину этого явления не в состоянии ни одна из них. Таким образом, возникает вопрос о разработке объяснительной модели патологического влечения к употреблению психотропных веществ у химических аддиктов, которая бы, с одной стороны, объясняла бы все его феноменологические проявления, с другой стороны, была бы удобной методологической платформой для создания практических техник.

Очевидно, что модель ПВ должна опираться на ту или другую теорию мотивации. В другой работе [8] автор использовал теорию мотивации Ж. Нютена для описания динамики ценностной сферы в синдроме зависимости. Видится целесообразным, использовать теорию Ж. Нютена и для моделирования ПВ. Сама теория Нютена [6] достаточно объемная, и изложение всех ее положений в этой статье как не является целесообразным, так и невозможным из-за ограниченного объема. Поэтому здесь будут предоставлены только те положения теории Ж. Нютена, которые являются необходимыми для создания теоретической модели ПВ. Во-первых, Ж. Нютен предложил трехфазную модель поведения: 1.) активизация потребности (причем, потребность в теории Ж. Нютена это значительно более сложное понятие, чем в классическом понимании, в статье вынуждено примитивизируется модель мотивации Ж. Нютена и ее понятия, для получения более широкого понимания этой теории читателя необходимо отослать к оригиналу [6]); 2.) фаза когнитивной переработки - конкретизация (или, как еще называл Ж. Нютен «канализация потребности») в когнитивную цель; 3.) поведение, направленное на достижения цели. Таким образом, теория Ж. Нютена существенно отличается от теории обусловливания (в бихевиоральной форме S→R, или в когнитивно-поведенческой форме S→K→R) тем, что: 1.) первичной в возникновении мотивации является «активированная» потребность, а не внешний стимул; 2.) возникновению мотивации предшествует когнитивный процесс переработки потребности в цель; 3.) человек является активным субъектом своего мотивационного процесса. Также основным понятием теории Ж. Нютена являютсяинструментальные мотивы - это закрепленные опытом «поведенческие инструментальные каналы» удовлетворения внутренних потребностей. Тогда процесс конкретизации потребности в цель в конкретной ситуации проходит следующим образом: при «активизации» потребности происходит процесс когнитивной переработки ее в поведенческую цель, в котором учитываются доступные инструментальные мотивы (закрепление опытом «поведенческие инструментальные каналы») и требования среды. В таком случае два равноценных «поведенческих канала» могут конкурировать между собой, что проявляется в мотивационной борьбе в путях удовлетворения одной и той же потребности. Принцип обусловливания здесь играет вторичную роль закрепления того или другого инструментального мотива (инструментального поведенческого канала) за той или другой потребностью.

Объяснение механизма ПВ с помощью теории мотивации Ж. Нютена заключается в следующем. Как уже отмечалось в работе [8], употребление не становится базовой потребностью, а закрепляется опытом как инструментальная мотивация - вырабатывается инструментальный поведенческий канал удовлетворения базовых потребностей (например, таких как безопасность, принятие, уважение, самореализация и др.) с помощью потребления психотропных веществ. При этом в процессе прогресса зависимости другие «здоровые» каналы удовлетворения этих потребностей разрушаются. Патологическим влечением и является активация такого аддиктивного канала удовлетворения базовых потребностей при их депривации.

Такая модель объясняет все феноменологические проявления ПВ, которые не были в полной мере объяснены в других моделях, а именно:

1.) Уменьшение уровня «трезвой» мотивации в борьбе мотивов. Этот феномен легко объясняется тем, что «здоровые» каналы «трезвого» удовлетворения потребностей оказываются дефицитарными. Перманентно не удовлетворяя базовые потребности «трезвая» инструментальная мотивация становится все слабее, и человек в конечном итоге может начать употребление даже при слабом уровне влечения - слабый аддиктивный инструментальный канал «выиграл борьбу мотивов» у еще более слабого «трезвого» инструментального канала. Таким же образом объясняются и другие механизмы возвращения к употреблению, в каких ПВ не активизируется. Поэтому никакие техники «закрытия» патологического аддиктивного канала не будут эффективно работать без выработки альтернативных «здоровых» инструментальных каналов удовлетворения потребностей (повышения уровня трезвого функционирования и создания системы «копингов» - навыков совладания с проблемами и удовлетворения своих потребностей в трезвости [7]). Говоря простым языком, аддикта необходимо в первую очередь учить жить трезвой жизнью, а работа с ПВ является вторичной целью.

2.) Процессуальный характер ПВ. Постепенное нарастание ПВ объясняется во первых тем, что аддиктивная мотивация растет пропорционально росту уровня неудовлетворения базовых потребностей и является преимущественно постепенным процессом (за исключением ситуаций, когда базовые потребности стремительно сильно фрустрируются, а, следовательно, и рост ПВ будет резким). Но, скорее всего, процесс роста влечения к употреблению может быть обусловлен более сложным механизмом. После прекращения употребления аддиктивный канал может быть негативно обусловленным наказующим стимулом в виде проблем, которые это употребление принесло (ведем понятие «капсулированный»). Поэтому в первый период трезвости (в основном это касается алкогольных аддиктов) влечения к употреблению не возникает. Однако «поврежденные» «здоровые» инструментальные поведенческие каналы удовлетворения базовых потребностей не могут удовлетворить их в полной мере, поэтому со временем трезвости растет уровень депривации этих потребностей. С ростом уровня депривации идет процесс когнитивной переработки потребностей в возможные поведенческие цели. Когда таких приемлемых «здоровых» путей удовлетворения потребностей не находится, начинается процесс когнитивного возобновления аддиктивного канала: сначала появляется и усиливается надежда или мечты на возобновление контролируемого употребления, потом слабеет решение прекращения употребления «навсегда», появляются позитивные ожидания от употребления, эйфорические воспоминания, следующим этапом является появление навязчивых мыслей, еще следующим - именно компульсивное влечение. Следовательно, постепенный рост влечения может быть обусловлен не только процессом постепенного роста депривации базовых потребностей, но и постепенным процессом когнитивного возобновления («раскапсуляции») аддиктивного канала.

3.) Феномен ПВ на больших (многолетних) сроках ремиссии. Нередкой картиной является то, что у аддикта со временем трезвости не угасает уровень желания употребить, но он учится совладать с ним и оставаться трезвым. Такая картина объясняется отсутствием «капсуляции» аддиктивного канала, но при этом «трезвые» инструментальные каналы способны удовлетворять потребности на необходимом уровне (и потому выигрывается «борьба мотивов» без «борьбы»). Такой феномен еще раз подчеркивает то, что важнее в сохранении трезвости является наличие альтернативных «здоровых» «трезвых» инструментальных каналов удовлетворения потребностей, а не деактуализация ПВ.

Следовательно, подытоживая выше сказанное, в психологической парадигме «основной мишенью» работы с патологическим влечением в частности, и лечении аддикции вообще, является выработка альтернативных употреблению трезвых средств удовлетворения базовых потребностей (обучение трезвой жизни), а не купирование того же самого патологического влечения. Однако при этом нельзя пренебречь важностью работы по деактуализации патологического влечения как вторичной цели. Поэтому следующей задачей является выявление на основе построенной теоретической модели принципа «капсулирования ПВ».

В предложенной модели «закрепление» или «открепление» того или иного инструментального канала удовлетворения потребности происходит на этапе когнитивной переработки. В этом когнитивном процессе «сравнивается» «плюсы» и «минусы» удовлетворения потребности этим путем, который напрямую влияет на уровень инструментальной мотивации этого канала. Исходя из этого, принципом деактуализаци инструментального канала будет создание условий для преобладания в процессе когнитивной переработки «минусов» над «плюсами». Наиболее известной такой техникой есть «кодировка», где аддикту внушаются весомые «минусы» (чаще всего - страх смерти). Однако техника кодировки является малоприемлемой, так как, во-первых, в ней применяется неэтичный принцип обмана клиента, во-вторых, в этой технике поощряется регресс клиента, что противоречит основной цели «психологического лечения» аддикции - обучение трезвым навыкам жизни, что возможно лишь в прогрессивной позиции (ситуация, когда тактические целые терапии относятся выше стратегических).

Другой путь идет через понимание, почему в естественном процессе когнитивной переработки потребности в поведенческую цель употребления не учитываются реальные минусы (последствия употребления), и коррекция этого процесса. Объяснением, почему при когнитивной переработке «плюсы» употребления преобладают над «минусами» может быть то, что позитивные последствия употребления следуют сразу за ним, а негативные - отдалены во времени. Поэтому «минусы» не учитываются в этом процессе как не относящиеся к употреблению: «употребление и его плюсы» находятся в одном эмоциональном комплексе, а «минусы» в другом. Таким образом психокоррекционной задачей является «перенесение минусов» в один комплекс с употреблением (можно сказать, эмоциональное связывание употребления и его отдаленных негативных последствий). Такая задача не может быть решена простым логическим пониманием и рациональным анализом, так как этот когнитивный процесс происходит на дооперационном (или, даже, на сенсомоторном) уровне, а не на понятийном. Поэтому для решения этой задачи необходимы техники того или иного уровня регресса.

Наиболее простой и доступной техникой является «живое» напоминание себе негативных последствий употребления (например, эмоциональное напоминание своего самого тяжелого абстинентного синдрома), или эмоциональное представление возможных негативных последствий нового употребления. Такая техника хорошо известна и распространена в сообществах взаимопомощи аддиктов («Анонимных Алкоголиков», «Анонимных Наркоманов» и др.). Авторской вариацией этой техники является «тетрадь профилактики тяги». Суть заключается в том, что в обычной тетради на первой странице записываются «плюсы» употребления (в форме воспоминаний или того, что может принести употребление). Дальше каждый день в эту тетрадь записываются эмоциональные негативные воспоминания о последствиях употребления (главное условие - негативная эмоциональная насыщенность этих воспоминаний). Перед добавлением каждого нового воспоминания перечитываются записанные раньше воспоминания. Такую тетрадь возможно вести на протяжении полугода, или возможно, и года. Для более сложных случаев актуализации ПВ необходимые техники более глубокого регресса, чем простые эмоциональные воспоминания.

В своей практической деятельности автор остановился на двух таких регрессивных подходах. Во-первых, это подход Эриксоновских трансовых состояний (Эриксоновский гипноз). В этом подходе аддикт вводится в трансовое состояние, в котором он «проводится» по пути прогресса зависимости: сначала как прогрессировала зависимость в прошлом (особенно ее негативные последствия и потери, которые она принесла), далее продолжается путь в возможное будущее, где аддикт в трансе представляет возможный будущий вред. Важным условием является диссоциативная позиция - в трансе наблюдать  себя со стороны, а не самому проходить этот путь. Применение этой техники требует от психолога обладания навыками Эриксоновского гипноза.

Другой регрессивной техникой является применения «десенсебилизации и переработки движениями глаз». Автор использует эту технику в сочетании с арт-терапевтичною методикой. Шаги нейтрализации ПВ в этой технике следующие:

1.) Аддикта просят нарисовать на листке А5 образ позитивных последствий употребления и вербализировать чувства, которые этот рисунок вызывает (можно просить дорисовывать, пока не будут нарисованы все позитивные последствия и ощущения).

2.) На другом листке А5 просят нарисовать конкретные негативные последствия употребления и вербализировать чувства. Во время рисования психолог может давать «суггестивные подсказки», например «а может вы вспомните, что нанесло употребление вашей семье, а может…».

3.) Два листа бумаги необходимо на вытянутых руках расположить перед глазами на расстоянии между листами около 50-70 см. Аддикта просят переводить глаза при одном листе на другой по щелчку пальцев психолога (психологу необходимо провести 30 щелчков пальцев с частотой около 1 сек. - это немного медленнее, чем в классическом EMDR с целью избегания возможных эпилептических припадков).

4.) После выполнения серии движений глаз аддикта просят вербализировать, как изменилось эмоциональное отношение к каждому листу. Обычно, где-то на первых 3-х сериях движений глаз растет позитивное отношение к рисунку с «влечением», может расти и само влечение во время этой техники.

5.) Аддикта просят дорисовать негативные последствия (когда на некотором этапе аддикт уже не может вспомнить новых бывших негативных последствий, его просят нарисовать возможные будущие последствия.), вербализировать их и опять проводят серию движений глазами. Такая процедура повторяется, пока не исчезнет позитивное отношение к рисунку с тягой. Когда у аддикта возникает стойкое негативное отношение к рисунку с «позитивными последствиями», его просят подумать об употреблении и возникает ли при этом влечение. Если нет, то процедуру можно завершать, попросив последний раз выполнить 30 движений глазами из одного рисунка на другой в удобном ритме (закрепление).

6.) Под конец, просят сжечь лист с «позитивными последствиями» и оставить себе лист с негативными.

Эта техника имеет разные уровни эффективности для разных групп клиентов. Для «достаточно зрелых» клиентов на больших сроках трезвости, которые выработали у себя достаточно эффективные альтернативные навыки удовлетворения потребностей, которые раньше удовлетворяло употребление (но при этом остаался большой уровень влечения - естественным путем аддиктивный канал не деактуализировался), применение техники движений глазами имела очень большую эффективность: во многих случаях влечение исчезало совсем на весь период доступного анамнеза (какой в некоторых случаях достигал более года). Напротив, для «незрелых клиентов» (у большинства, наркозависимой молодежи) на малых сроках трезвости такая техника давала результат от недели и более исчезновение влечения. Такие результаты полностью согласуются с предложенной теоретической моделью, где главным условием стойкой деактуализации ПВ является уровень «здорового» инструментального канала, а не капсуляция аддиктивного.

Выводы. Влечение к употреблению психотропных веществ является результатом закрепления опытом инструментального аддиктивного канала удовлетворения базовых потребностей. Возвращение к употреблению обусловливается не столько уровнем патологического влечения, сколько дефицитарностью альтернативных употреблению «здоровых» «трезвых» каналов удовлетворения потребностей. Первичной целью работы с аддикцией является развитие «трезвых» навыков удовлетворения потребностей, нейтрализация влечения - вторичной целью. Принцип нейтрализации патологического влечения заключается в связывании негативных и позитивных последствий употребления в один эмоциональный комплекс. Так как процесс когнитивной обработки в этом случае происходит на дооперационном уровне и ниже, то такая процедура возможна с помощью лишь регрессивных методик (например, «Эриксоновского транса» или «Десенсебилизации и переработки движениями глаз»), а рациональный подход не является достаточно действенным

 

Литература:

1.         Братусь Б. С. Аномалии личности / Братусь Б. С. – М.: Мысль, 1988. – 301 с.

2.         Горский Т. Остаться трезвым / Горский Теренс Т. – CENAPS. – 2008. – 235 с.

3.         Горский Т. Путь выздоровления. План действий для предотвращения срыва / Горский Теренс Т. – Институт общегуманитарных исследований – 2012 – 160 с.

4.         Лекции по наркологии / под. ред Иванца. – М.: Медпрактика, 2001. – 344 с.

5.         Менделевич В. Д. Об интерпретации аддиктивного влечения как обсессивно-компульсивного расстройства/Менделевич В. Д. // Наркология, 2013, № 8 — С.88-91.

6.         Нюттен Ж. Мотивация, действие и перспектива будущего / Нюттен Ж. — М.: Смысл, 2004. — 608 с.

7.         Старков Д. Ю. Використання щоденника самоаналізу у підвищенні рівня осмислення життя девіантів (на прикладі корекції адиктивної поведінки) / Методи роботи з девіантами в умовах сучасного соціокультурного середовища : методичні рекомендації // Максимова Н.Ю., Грись А.М., Манілов І.Ф. [та ін.] ; за ред. Н.Ю. Максимової. – К.: Педагогічна думка, 2015. – 91 с. – с. 57 - 72. – Режим доступу http://lib.iitta.gov.ua/id/eprint/10359

8.         Старков Д. Ю. Психологічні механізми підвищення рівня осмисленості життя у соціально дезадаптованих підлітків / Психологічні механізми адаптації девіантів до сучасного соціокультурного середовища : монографія // Максимова Н. Ю., Грись А. М., Манілов І.Ф. [та ін.] ; за ред. Н. Ю. Максимової. – К.: Педагогічна думка, 2015. – 254 с. – с. 64 - 85. – Режим доступу http://lib.iitta.gov.ua/id/eprint/10062

9.         Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — М., 1992. — №3-4. — С. 14-17.

10.       Baker A. A brief cognitive behavioral intervention for regular amphetamine users: A treatment guide. / Baker A., Kay-Lambkin F., Lee N. K., Claire M., Jenner L. // Australian Government Department of Health and Ageing, Publication, No 3382. – 2003. – 80 p.

 

 

 

 

 

 

УДК 316.614.034; 316.624

 

ПСИХОГЕННІ ФАКТОРИ ТА ТЕХНІКИ НЕЙТРАЛІЗАЦІЇ

ПОТЯГУ ДО ВЖИВАННЯ ПСИХОТРОПНИХ РЕЧОВИХ У ХІМІЧНИХ АДИКТІВ

 

Старков Д. Ю., молодший науковий співробітник лабораторії психології соціально дезадаптованих неповнолітніх Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Старков Д. Ю. Психогенні фактори та техніки нейтралізації потягу до вживання психотропних речових у хімічних адиктів

У статті розглянуто участь патологічного потягу (ПП) до вживання психотропних речовин у синдромі хімічної адикції. Описано феноменологічну картину проявів ПП. Розглянуто наркологічну, біхевіоральну та когнітивно-поведінкову моделі ПП, показано їх недостатність у описі цього феномену. На основі теорії мотивації Ж. Нютена побудовано нову модель патологічного потягу, де адиктивна мотивація до вживання розглядається як закріплений досвідом інструментальний канал задоволення базових потреб. Показано первинну необхідність створення альтернативних «здорових» каналів задоволення потреб у роботі з ПП зокрема та у лікуванні адикції взагалі. Запропоновано принцип побудови роботи по нейтралізації ПП та наведено конкретні техніки.

Ключові слова: патологічний потяг, хімічна адикція, техніки нейтралізації, психотропні речовини, адиктивна поведінка.

 

Starkov D. Yu. Psychogenic factors and neutralization techniques chemical addicts’ craving to consumption of psychoactive substances

The participation of pathological craving for (PC) the consumption of psychotropic substances in the syndrome of chemical addiction is discussed in the article. The phenomenological picture of PC manifestations (processual nature, the decreasing of motives’ struggle before consumption) and other mechanisms of returning to consumption (in which PC is not appeared) are described. The separation between PC and obsessive-compulsive disorder is shown. Narcological, behavioral and cognitive-behavioral models of PC are reviewed, their failure in the description of this phenomenon is shown A new model of pathological craving based on the theories of motivation J. Nuttin is built. Addictive motivation for consumption is regarded as fixed by experience instrumental channel for satisfaction of basic needs. On the basis of this theory the range of phenomenological manifestations of PC is explained. It is shown that the necessity of creation of alternative “healthy” channels of basic needs’ satisfaction is primary for treatment of PC in particular and in the treatment of addiction in general. The mechanism of deactualization PC is analyzed. The principles of construction of psycho-correction work on the neutralization of PC is proposed. It is shown the inefficiency of the rational approach and the necessity for regression methods. The practical technique of neutralization the state of emergency, based on the approaches of Ericksonian hypnosis and Eye movement desensitization and reprocessing. The results on the effectiveness of techniques of neutralization for different types of customers are cited.

Key words: pathological craving, chemical addiction, neutralization techniques, psychotropic substances, addictive behavior.

 

Актуальність. Патологічний потяг (ПП) до вживання психотропних речовин відіграє значну роль у загальній картині біо-психо-соціального синдрому хімічної адикції. Загострення ПП може бути причиною повернення до вживання, тобто перешкоджає досягненню мети-мінімум «лікування» адикції – досягнення стійкої довгострокової ремісії. Тому в усіх підходах психотерапії адикцій визнається важливість роботи з ПП. А в наркологічному підході ПП взагалі вважається центральною проблемою адикції: «основною мішенню – стрижневим розладом синдрому залежності – є патологічний потяг» [4, с. 117]. Тому одним з важливих показників ефективності програм психотерапії адикцій є наявність дієвих психокорекційних технік роботи з патологічним потягом. З одного боку, як методологічна база для побудови таких корекційних методик, з іншого боку, для наукового розуміння природи ПП, важливим є створення моделі психогенезу патологічного потягу до вживання психотропних речовин.

Метою даної роботи є огляд існуючих моделей патологічного потягу до вживання психоактивних речовин, створення нової моделі психогенезу ПП, побудова на основі цієї моделі загальних принципів психокорекції та конкретних методик нейтралізації ПП.

Феномен патологічного потягу часто визначається як спеціалістами, так і самими адиктами як нестримне бажання вжити психотропні речовини. Багатьма авторами, наприклад Т. Горським [3] (серед закордонних авторів), В. Чередниченко та В. Альтшулером [9] (серед пострадянських авторів), зазначається також процесуальний характер патологічного потягу, коли «нестримній» фазі потягу передують менш виражені по силі фази розвитку ПП. Так Т. Горський [3] виділяє наступні етапи процесу розвитку ПП: ейфорична пам'ять, позитивні очікування, обсесивна фаза (нав’язливі думки про вживання), компульсивна фаза (нав’язливе бажання вжити), тілесний потяг. Також зазначається що ПП є не єдиним механізмом повертання до вживання. Можна виділити ще такі наступні механізми [2]: 1.) «тимчасова амнезія» (адикт тимчасово забуває про своє рішення не вживати та про шкоду, яку нове вживання може завдати); 2.) затьмарення свідомості (мислення стає алогічним, початок вживання раціоналізується «безглуздими» доводами); 3.) «свідоме» вживання (адикт, не дивлячись на наслідки, свідомо вирішує почати вживання). Перераховані механізми переривання ремісії не супроводжуються загостренням потягу до вживання.

На сьогодні найбільш розробленими та поширеними моделями етіології та механізму патогенезу ПП є модель патологічного потягу як обсесивно-компульсивного розладу, наркологічна, біхевіоральна та когнітивно-поведінкова моделі.

Однією з найбільш поширених моделей ПП є віднесення його до обсесивно-компульсивних розладів (ОКР). Однак, як на думку автора, так і деяких інших дослідників адикцій [5], така модель не витримує критики. Так, патологічний потяг до вживання та обсесивно-компульсивні розлади обидва характеризуються нав'язливими думками (обсесіями), що переходять у дії (компульсії). Але на цьому їх схожість закінчується. У обсесивно-компульсивних розладах нав'язливі стани сприймаються особистістю якби тими, що нав'язано зовні (его-дистоними); усвідомлюється їх повне безглуздя; особистість намагається чинити опір, але безсила протидіяти цим станам; боротьба мотивів не припиняється; ОКР завжди супроводжуються тривогою. Навпаки, патологічний потяг до вживання психотропних речовин сприймається особистістю як власне бажання (є его-синтоним); сам стан ПП сприймається не як в принципі безглуздим, а, скоріше, як забороненим обставинами (у ОКР я не хочу цього робити, але вимушений; у ПП – я хочу вжити, але мені не можна); особистість адикту, насправді, спроможна чинити опір будь-якому рівню потягу до вживання, але перестає це робити; спочатку припиняється боротьба мотивів, потім починається вживання (можна сказати, що у ОКР людина програє боротьбу, у ПП людина здається); сам стан потягу може буди забарвлений будь якими емоціями, але частіше це супроводжується ейфорічними спогадами про вживання. Порівнюючи характеристики ОКР та ПП, можна зробити висновок по різну природу цих двох явищ. Особливо це стає очевидно при порівнянні характеру боротьби мотивів: при ОКР мотив чинити опір залишається до кінця, але відбувається зріст нав’язливого мотиву, який перемагає (хоча боротьба мотивів відбувається на всьому протязі нав’язливих дій); при ПП поступово пропадає мотив чинити опір, людина може почати вживати навіть при слабкому мотиві до вживання (нав’язливі дії починаються після припинення боротьби мотивів). Можна казати, що при ОКР стає надто сильним мотив до нав’язливих дій, а у ПП стає надто слабким мотив залишатися тверезим. Враховуючи інші механізми повертання адикту до вживання без загострення ПП, можна говорити про відсутність боротьби мотивів перед початком вживання як загальну характеристику переривання ремісії. Картина виявляється такою, що у адикту перед рецидивом вживання наче не бажання вжити є надто сильним, а мотивація залишатися тверезим є надто слабкою (незважаючи, загострюється ПП перед рецидивом вживання, чи ні). Тому модель ПП як ОКР нездатна достатньо описати як повну феноменологію самого ПП, так і інших механізмів повертання до вживання. Також достатньо ефективних технік нейтралізації ПП за допомогою цієї моделі не розроблено.

У наркологічній парадигмі як причина ПП розглядаються порушення процесів катехоламінової нейромедіації. Існує багато досліджень патогенезу потягу до вживання у стані наркотичного сп’яніння та абстинентного синдрому які підтверджують цей зв'язок (так, наприклад для людей у стані алкогольного абстинентного синдрому однозначним є зв'язок ПП з підвищеним рівнем дофаміну у синапсних щілинах, для «вимивання» якого необхідним є прийом алкоголю [4, с. 13-32]). Хоча автор не зустрічав подібних біологічних досліджень зв’язку рівня ПП з нейромедіаторним механізмом для адиктів у тверезому стані, але є очевидним, що в наркологічний практиці імпліцитно приймається точка зору на виключно біологічну етіологію цього процесу. Як наслідок, як засоби купування ПП у стані ремісії також вибираються різні психотропні речовини (найчастіше різного виду антидепресанти [4, с. 117-125]), що впливають на ці нейромедіаторні процеси. Не виключаючи можливий зв'язок ПП у тверезому стані з порушенням нейромедіаторних процесів, слід зауважити, що потяг до вживання – це складний психічний процес, а пошук речовини для вживання може бути високоорганізованою діяльністю з багатьма компонентами (знаходження грошей, пошук самої речовини, забезпечення безпеки і т.д.), що організується навколо патологічного мотиву вживання. В той час як порушення нейромедіаторних процесів на психічному рівні може лише створити ті або інші неприємні дифузні відчуття, перехід цих відчуттів до предметного бажання вживання та далі до «адиктивної» діяльності (пошуку речовини і т.д.) може бути лише опосередкованим психічними процесами. Тобто для виникнення ПП мало порушення самих нейромедіаторних процесів, необхідне їх опредмечування у відповідній психічній діяльності, що «закріплено» за цими нейрохімічними процесами. Саме ця психічна діяльність, а не нейрохімічні процеси, і є «психічною основою» патологічного потягу. Якщо за цими ж нейрохімічними процесами буде «закріплена» інша психічна діяльність, що відновлює нейромедіаторний баланс (наприклад, релаксації), то порушення нейромедіаторного балансу буде призводити не до бажання вжити, а до бажання розслабитися (зміниться мотив та організована навколо нього діяльність). Про важливість врахування психічних процесів, що опосередковують перехід від нейрохімічних процесів до поведінки, зазначав ще Б. С. Братусь [1, с. 175]. Інше зауваження до наркологічної моделі є у тому, що хоча порушення катехоламінового балансу і може призвести до виникнення потягу, але не всі випадки потягу виникають внаслідок порушення цього балансу (тобто відповідні нейрохімічні процеси є достатньою, але не необхідною умовою виникнення ПП). Так у людини з наркотичною адикцією на достатньо великому терміні ремісії може виникнути потяг, коли він поспілкується з «наркоманом під кайфом». У даному випадку зрозуміло, що тут феномен ПП є лише психічним явищем, а не нейропсихічним. Всі ці зауваження до наркологічної моделі опосередковано підкріплюються досить низькими показниками ефективності медикаментозної терапії ПП для досягнення стабільної довгострокової ремісії (де корегуються за допомогою тих або інших психотропних препаратів лише відповідні нейрохімічні процеси, а адиктивна діяльність по вирішенню проблем через вживання не корегується). Тому можна резюмувати, що наркологічна модель достатньо добре описує ПП у стані сп’яніння та абстинентного синдрому, але є мало придатною для опису ПП та роботи з ним у стані довгострокової ремісії.

У біхевіоральній моделі ПП пояснюється через принципи умовно-рефлекторного научіння, де адиктивна поведінка обумовлюється та підкріплюється стимулом задоволення від вживання. На основі цієї моделі побудовано аверсивні методи психокорекції потягу до вживання, де намагаються виробити негативний рефлекс до вживання психотропних речовин за допомогою різних негативних стимулів [4, с. 247]. Такі аверсівні методики купування ПП мають такий же низький результат, як і медикаментозні. Крім нереалізованості у дієвих практичних техніках поведінкова модель має й більш глибокі методологічні зауваження. Під час прогресування хімічної адикції спостерігається процес зменшення ейфоричного ефекту від вживання та збільшення негативних наслідків від нього. Так, десь всередині другої стадії хімічної адикції спостерігаємо або повну відсутність, або слабку та нетривалу ейфорію, та тяжкі ефекти абстинентного синдрому. Виходячи з моделі оперантного обумовлення, у такий чин ПП повинен був би редукуватись природнім шляхом, втративши свій підкріплюючий позитивний стимул та отримавши негативний стимул (покарання). Але реально з прогресуванням адикції спостерігається і ріст рівня ПП, не дивлячись на загасання підкріплюючого ейфоричного ефекту від вживання. Отже поведінкова модель обумовлення не може пояснити (або, принаймні, не може в повній мірі пояснити) природу патологічного потягу до вживання.

Більш розширена модель ПП представлено у когнітивно-поведінковому напрямку психотерапії адикцій [10]. КПТ модель патологічно потягу до вживання також побудовано на принципах обумовлення, але враховується не тільки оперантне, а й класичне обумовлення. Крім того, в КПТ моделі застосовується розширена «формула» психічної реакції на зовнішні стимули S→K→R (стимул→автоматичні думки→реакція), на відміну від біхевіористичної S→R (стимул→реакція). У такий чин модель ПП у когнітивно-поведінковому наближенні виглядає наступним чином. Завдяки оперантному обумовленню закріплюється позитивна реакція на наркотик (патологічний потяг). Крім того, завдяки класичному обумовленню закріплюється позитивна реакція на інші стимули, що супроводжували вживання (асоційовані стимули), які називають «тригерами». У такий чин тригери (асоційовані стимули) завдяки ефекту класичного обумовлення можуть також визивати ПП. Далі, стимули у КП-моделі визивають реакцію не безпосередньо, а опосередковано через когнітивні схеми. Тому розвиток потягу до вживання буде описуватися наступною схемою: «тригерпозитивні автоматичні думкипотяг». Така модель має більш широкі практичні можливості. По-перше, вона передбачає у профілактиці ПП уникнення не тільки прямих стимулів (безпосередньо наркотику), але й асоційованих стимулів (які асоціюються з наркотиком та вживанням). Так для хімічного адикту на перших етапах тверезості є край необхідним дотримання певних «обмежень у тверезості» (уникати тригерів): не мати контакту з наркотиком та усім, що асоціюється з ним (не брати наркотик у руки; не відвідувати місця, де вживають; не спілкуватися зі людьми, що вживають; не відвідувати місця, що нагадують про вживання; змінити звички, що асоціюються зі вживанням і таке інше). Другою перевагою КПТ моделі потягу є врахування автоматичних думок, які є попередниками ПП: робота з позитивними автоматичними думками та ейфоричними спогадами про вживання є одним з основних напрямків роботи з ПП у цьому підході. Основними техніками при цьому є: нагадування про негативні наслідки вживання, пошук помилок у автоматичних думках та їх аналіз, оскарження автоматичних думок, що призводять до розвитку ПП. Крім того у КПТ підході практикуються техніки роботи безпосередньо з потягом – різноманітні десенсебілізації та релаксації (найбільш поширеною є «техніка опанування потягу», принцип якої полягає у «зведенні» ПП до тілесних відчуттів та роботі вже безпосередньо з ними). Також у КПТ моделі пропонуються «чисто поведінкові» методи роботи з потягом – відволіктися, переключитися на іншу діяльність і т.д. Однак, не дивлячись на всі свої вагомі переваги, КПТ модель, не може уникнути того ж самого методологічного зауваження, що й біхевіористична модель – моделі, що побудовано на принципі обумовлення, не можуть пояснити підвищення рівня ПП з прогресуванням адикції (під час якого підкріплюючі стимули згасають, а наказуючі навпаки, зростають). Хоча й у КПТ моделі зроблено спробу пояснити цей ефект за допомогою негативного підкріплення абстинентним синдромом (тяжкі ефекти якого знімає наркотик), але у такий засіб неможливо пояснити виникнення потягу у тверезому стані, коли абстинентний синдром вже пройшов.

Отже, хоча розроблені раніше моделі (ОКР, наркологічна, біхевіоральна, когнітивно-поведінкова) і добре описують окремі прояви ПП, але в повній мірі пояснити всю феноменологічну картину цього явища не в змозі жодна з них. У такий чин, стає питання про розроблення пояснювальної моделі патологічного потягу до вживання психотропних речовин у хімічних адиктів, яка б з одного боку пояснювала всі його феноменологічні прояви, з іншого була зручною методологічною платформою для створення практичних технік.

Зрозуміло, що модель ПП повинна спиратися на ту чи іншу теорію мотивації. В іншій роботі [8] автор використовував теорію мотивації Ж. Нютена для опису динаміки ціннісної сфери у синдромі залежності. Здається доцільним, використати теорію Ж. Нютена і для моделювання ПП. Сама теорія Нютена [6] досить велика, і викладення всіх її положень у цій статі як не є доцільним, так й неможливим із-за обмеженого об’єму. Тому тут буде надано тільки ті положення теорії Ж. Нютена, які є необхідними для створення теоретичної моделі ПП. По-перше, Ж. Нютен запропонував трьохфазну модель поведінки: 1.) активізація потреби (при чому, потреба у теорії Ж. Нютена це значно складніше поняття, ніж у класичному розумінні, у статті вимушено примітивізуються модель мотивації Ж. Нютена та її поняття, для отримання більш широкої уяви про цю теорії читача необхідно відіслати до оригіналу [6]); 2.) фаза когнітивної переробки – конкретизація (або, як ще називав Ж.Нютен «каналізація потреби») у когнітивну ціль; 3.) поведінка, спрямована на досягнення цілі. У такий чин, теорія Ж. Нютена істотно відрізняється від теорії обумовлення (у біхевіоральній формі S→R, чи у когнітивно-поведінковій формі S→K→R) тим, що: 1.) первинною у виникненні мотивації є «активована» потреба, а не зовнішній стимул; 2.) виникненню мотивації передує когнітивний процес переробки потреби у ціль, ; 3.) людина є активним суб’єктом свого мотиваційного процесу. Також основним поняттям теорії Ж. Нютена є інструментальні мотиви – це закріпленні досвідом «поведінкові інструментальні канали» задоволення внутрішніх потреб. Тоді процес конкретизації потреби у ціль у конкретній ситуації проходить наступним чином: при «активізації» потреби відбувається процес когнітивної переробки її у поведінкову ціль, в якому враховуються доступні інструментальні мотиви (закріплення досвідом «поведінкові інструментальні канали») та вимоги середовища. У такому випадку два рівноцінні «поведінкові канали» можуть конкурувати між собою, що проявляється у мотиваційній боротьбі у шляхах задоволення однієї і тієї ж потреби. Принцип обумовлення тут грає вторинну роль закріплення того чи іншого інструментального мотиву (інструментального поведінкового каналу) за тією чи іншою потребою.

Пояснення механізму ПП за допомогою теорії мотивації Ж. Нютена полягає у наступному. Як вже зазначалось у роботі [8], вживання не стає базовою потребою, а закріпляється досвідом як інструментальна мотивація – виробляється інструментальний поведінковий канал задоволення базових потреб (наприклад, таких як безпека, прийняття, повага, самореалізація та ін.) за допомогою споживання психотропних речовин. При цьому у процесі прогресування залежності інші «здорові» канали задоволення цих потреб руйнуються. Патологічним потягом і є активація такого адиктивного каналу задоволення базових потреб при їх депривації.

Така модель пояснює всі феноменологічні прояви ПП, які не було в повній мірі пояснено в інших моделях, а саме:

1.) Зменшення рівня «тверезої» мотивації у боротьбі мотивів. Цей феномен легко пояснюється тим, що «здорові» канали тверезого задоволення потреб виявляються дефіцитарними. Постійно не задовольняючи базові потреби «твереза» інструментальна мотивація стає все слабкішою, і людина зрештою може почати вживання навіть при слабкому рівні потягу – слабкий адиктивний інструментальний канал «виграв боротьбу мотивів» у ще слабкішого «тверезого» інструментального каналу. У такий чин пояснються також і інші механізми повернення до вживання, у яких ПП не активізується. Тому ніякі техніки «закриття» патологічного адиктивного каналу не будуть ефективно працювати без вироблення альтернативних «здорових» інструментальних каналів задоволення потреб (підвищення рівня тверезого функціонування та створення системи «копінгів» - навиків впорюватися з проблемами та задовольняти свої потреби у тверезості [7]). Кажучи простою мовою, адикта необхідно в першу чергу вчити жити тверезим життям, а робота з ПП є вторинною ціллю.

2.) Процесуальний характер ПП. Поступове наростання ПП пояснюється по перше тим, що адиктивна мотивація зростає пропорційно зростанню рівня незадоволення базових потреб і є переважно поступовим процесом (за винятком ситуацій, коли базові потреби стрімко сильно фруструються, та, отже, і ріст ПП буде різким). Але, скоріше за все, процес зростання потягу до вживання може бути обумовлений більш складним механізмом. Після припинення вживання адиктивний канал може бути негативно обумовленим наказуючим стимулом у вигляді проблем, які це вживання принесло (ведемо поняття «капсульований»). Тому у першій період тверезості (в основному це стосується алкогольних адиктів) потяг до вживання не виникає. Однак «пошкодженні» «здорові» інструментальні поведінкові канали задоволення базових потреб не можуть задовольнити їх у повній мірі, тому з часом тверезості зростає рівень депривації цих потреб. Зі зростанням рівня депривації йде процес когнітивної переробки потреб у можливі поведінкові цілі. Коли таких прийнятних «здорових» шляхів задоволення потреб не знайдено, починається процес когнітивного відновлення адиктивного каналу: спочатку з’являється та посилюється надія чи мрії на відновлення контрольованого вживання, потім слабшає рішення припинення вживання «назавжди», з’являються позитивні очікування від вживання, ейфоричні спогади, наступним етапом є поява нав’язливих думок, ще наступним – саме компульсивний потяг. Отже поступове зростання потягу може бути обумовлено не лише процесом поступового зростання депривації базових потреб, а й поступовим процесом когнітивного відновлення («розкапсулювання») адиктивного каналу.

3.) Феномен ПП на великих (багаторічних) термінах ремісії. Нерідкою картиною є те, що у адикту з часом тверезості не згасає рівень бажання вжити, але він навчається впорюватися з ним та залишатися тверезим. Така картина пояснюється відсутністю «капсуляції» адиктивного каналу, але при цьому «тверезі» інструментальні канали здатні задовольняти потреби на необхідному рівні (і тому виграється «боротьба мотивів» без «боротьби»). Такий феномен ще раз підкреслює те, що важливішим у збереженні тверезості є наявність альтернативних «здорових» «тверезих» інструментальних каналів задоволення потреб, а не деактуалізація ПП.

Отже, підсумовуючи вище сказане, у психологічній парадигмі «основною мішенню» роботи з патологічним потягом зокрема, та лікування адикції взагалі, є вироблення альтернативних вживанню тверезих засобів задоволення базових потреб (навчання тверезому життю), а не купування цього ж самого патологічного потягу. Однак при цьому не можна знехтувати важливістю роботи по деактуалізації патологічного потягу як вторинної мети. Тому наступною задачею є виявлення на основі побудованої теоретичної моделі принципу «капсулювання ПП».

У запропонованій моделі «закріплення» чи «відкріплення» того чи іншого інструментального каналу задоволення потреби відбувається на етапі когнітивної переробки. У цьому когнітивному процесі «порівнюється» «плюси» та «мінуси» задоволення потреби цим шляхом, що напряму впливає на рівень інструментальної мотивації цього каналу. Виходячи з цього, принципом деактуалізації інструментального каналу буде створення умов для переважання в процесі когнітивної переробки «мінусів» над «плюсами». Найбільш відомою такою технікою є «кодування», де адикту навіюються вагомі «мінуси» (найчастіше – страх смерті). Однак техніка кодування є малоприйнятною, бо по-перше, в ній застосовуються неетичний принцип обману клієнта, по-друге, у цій техніці заохочується регрес клієнта, що суперечить основній меті «психологічного лікування» адикції – навчання тверезим навичкам життя, що можливо лише у прогресивній позиції (ситуація, коли тактичні цілі терапії ставляться поперед стратегічних).

Інший шлях йде через розуміння, чому у природному процесі когнітивної переробки потреби у поведінкову ціль вживання не враховуються реальні мінуси (наслідки вживання), та корекція цього процесу. Поясненням, чому при когнітивній переробці «плюси» вживання переважають над «мінусами» може бути те, що позитивні наслідки вживання йдуть відразу за ним, а негативні – віддалені часом. Тому «мінуси» не враховуються у цьому процесі як ті, що відносяться до вживання: «вживання та його плюси» знаходяться в одному емоційному комплексі, а «мінуси» в іншому. У такий чин психокорекційною задачею є «перенесення мінусів» в один комплекс зі вживанням (можна сказати, емоційне зв’язування вживання та його віддалених негативних наслідків). Така задача не може бути вирішена простим логічним розумінням та раціональним аналізом, так як цей когнітивний процес відбувається на доопераційному (або, навіть, на сенсомоторному) рівні, а не на понятійному. Тому для вирішення цієї задачі необхідні техніки того чи іншого рівня регресування.

Найбільш простою та доступною технікою є «живе» нагадування собі негативних наслідків вживання (наприклад, емоційне згадування свого найтяжчого абстинентного синдрому), або емоційне уявлення можливих негативних наслідків нового вживання. Така техніка є добре відомою і поширеною в спільнотах взаємодопомоги адиктів («Анонімних Алкоголіків», «Анонімних Наркоманів» та ін.). Авторською варіацію цієї техніки є «зошит профілактики потягу». Суть полягає у тому, що у звичайному зошиті на першій сторінці записуються «плюси» вживання (у формі спогадів чи того, що може принести вживання). Далі кожен день в цей зошит записуються емоційні негативні спогади про наслідки вживання (головна умова – негативна емоційна насиченість цих спогадів). Перед добавленням кожного нового спогаду перечитуються записані раніше спогади. Такий зошит можливо вести на протязі півроку, або можливо, і року. Для більш складних випадків актуалізації ПП необхідні техніки більш глибокого регресу, ніж прості емоційні спогади.

У своїй практичній діяльності автор зупинився на двох таких регресивних підходах. По-перше, це підхід Еріксонівських трансових станів (Еріксонівський гіпноз). У цьому підході адикт вводиться у трансовий стан, у якому він «проводиться» по шляху прогресування залежності: спочатку як прогресувала залежність у минулому (особливо її негативні наслідки та втрати, які вона принесла), далі продовжується шлях у можливе майбутнє, де адикт у трансі уявляє можливу майбутню шкоду. Важливою умовою є дисоційована позиція – у трансі спостерігати  себе зі сторони, а не самому проходити цей шлях. Застосування цієї техніки потребує від психолога володіння навичками Еріксонівського гіпнозу.

Іншою регресивною технікою є застосування десенсебілізації та переробки рухами очей. Автор використовує цю техніку в поєднанні з арт-терапевтичною методикою. Кроки нейтралізації ПП у цій техніці наступні:

1.) Адикта просять нарисувати на папері А5 образ позитивних наслідків вживання та вербалізувати почуття, які цей малюнок викликає (можна просити дорисовувати, поки не буде намальовано всі позитивні наслідки та відчуття).

2.) На іншому папері А5 просять намалювати конкретні негативні наслідки вживання та вербалізувати почуття. Під час малювання психолог може давати «сугестивні підказки», наприклад «а може ви згадаєте, що завдало вживання вашій родині, а може…».

3.) Два аркуші паперу необхідно на витягнутих руках розташувати перед очами на відстані між аркушами біля 50-70 см. Адикта просять переводити очі за одного аркуша на інший по клацанню пальців психолога (психологу необхідно провести 30 клацань пальцями з частотою біля 1 сек. – це трохи повільніше, ніж у класичному EMDR з метою уникнення можливих епілептичних припадків).

4.) Після виконання серії рухів очей адикта просять вербалізувати, як змінилося емоційне ставлення до кожного аркушу. Зазвичай, десь на перших 3-х серіях рухів очей зростає позитивне ставлення до рисунку з «потягом», може зростати і сам потяг під час цієї техніки.

5.) Адикта просять дорисувати негативні наслідки (коли на деякому етапі адикт вже не може згадати нових колишніх негативних наслідків, його просять намалювати можливі майбутні наслідки.), вербалізувати їх та знову проводять серію рухів очима. Така процедура повторюється, доки не зникає позитивне відношення до рисунку з тягою. Коли у адикта виникає стійке негативне ставлення до рисунку з «позитивними наслідками», його просять подумати про вживання та чи виникає при цьому потяг. Якщо ні, то процедуру можна завершувати, попросивши останній раз 30 разів виконати рухи очима з одного малюнка на іншій у зручному ритмі (закріплення).

6.) На останок, просять спалити аркуш з «позитивними наслідками» та залишити собі аркуш за негативними.

Ця техніка має різні рівні ефективності для різних груп клієнтів. Для «достатньо зрілих» клієнтів на великих термінах тверезості, що виробили у себе достатньо ефективні альтернативні навички задоволення потреб, що раніше задовольняло вживання (але при цьому залишався великий рівень потягу – природним шляхом адиктивний канал не деактуалізувася), застосування техніки рухів очима мала дуже велику ефективність: в багатьох випадках потяг зникав зовсім на весь період доступного анамнезу (який в деяких випадках сягав більше року). Навпаки, для «незрілих клієнтів» (у більшості, наркозалежної молоді) на малих термінах тверезості така техніка давала результат від тижня і більше зникнення потягу. Такі результати повністю узгоджуються із запропонованою теоретичною моделлю, де головною умовою стійкої дезактуалізації ПП є рівень «здорового» інструментального каналу, а не капсуляція адиктивного.

Висновки. Потяг до вживання психотропних речовин є результатом закріплення досвідом інструментального адиктивного каналу задоволення базових потреб. Повернення до вживання обумовлюється не стільки рівнем патологічного потягу, скільки дефіцитарністю альтернативних вживанню «здорових» «тверезих» каналів задоволення потреб.
Первинною ціллю роботи з адикцією є розвиток «тверезих» навичок задоволення потреб, нейтралізація потягу – вторинною ціллю. Принцип нейтралізації патологічного потягу полягає у зв’язуванні негативних та позитивних наслідків вживання у один емоційний комплекс. Так як процес когнітивної обробки у цьому випадку відбувається на доопераційному рівні та нижче, то така процедура можлива за допомогою лише регресивних методик (наприклад, «Еріксонівских трансів» чи «Десенсебілізації та переробки рухами очей»), а раціональний підхід не є достатньо дієвим.

 

Література:

1. Братусь Б. С. Аномалии личности / Братусь Б. С. – М.: Мысль, 1988. – 301 с.
2. Горский Т. Остаться трезвым / Горский Теренс Т. – CENAPS. – 2008. – 235 с.
3. Горский Т. Путь выздоровления. План действий для предотвращения срыва / Горский Теренс Т. – Институт общегуманитарных исследований – 2012 – 160 с.
4. Лекции по наркологии / под. ред Иванца. – М.: Медпрактика, 2001. – 344 с.
5. Менделевич В. Д. Об интерпретации аддиктивного влечения как обсессивно-компульсивного расстройства/Менделевич В. Д. // Наркология, 2013, № 8 — С.88-91.
6. Нюттен Ж. Мотивация, действие и перспектива будущего / Нюттен Ж. — М.: Смысл, 2004. — 608 с.
7. Старков Д. Ю. Використання щоденника самоаналізу у підвищенні рівня осмислення життя девіантів (на прикладі корекції адиктивної поведінки) / Методи роботи з девіантами в умовах сучасного соціокультурного середовища : методичні рекомендації // Максимова Н.Ю., Грись А.М., Манілов І.Ф. [та ін.] ; за ред. Н.Ю. Максимової. – К.: Педагогічна думка, 2015. – 91 с. – с. 57 - 72. – Режим доступу http://lib.iitta.gov.ua/id/eprint/10359
8. Старков Д. Ю. Психологічні механізми підвищення рівня осмисленості життя у соціально дезадаптованих підлітків / Психологічні механізми адаптації девіантів до сучасного соціокультурного середовища : монографія // Максимова Н. Ю., Грись А. М., Манілов І.Ф. [та ін.] ; за ред. Н. Ю. Максимової. – К.: Педагогічна думка, 2015. – 254 с. – с. 64 - 85. – Режим доступу http://lib.iitta.gov.ua/id/eprint/10062
9. Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — М., 1992. — №3-4. — С. 14-17.
10. Baker A. A brief cognitive behavioral intervention for regular amphetamine users: A treatment guide. / Baker A., Kay-Lambkin F., Lee N. K., Claire M., Jenner L. // Australian Government Department of Health and Ageing, Publication, No 3382. – 2003. – 80 p.

 

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить